每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜文多    

2019年11月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《健康保險(xiǎn)管理辦法》，規(guī)定保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。

但具體怎么調(diào)呢？距今近半年后，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)終于出爐了。

4月2日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），對(duì)于其中可能涉及到的問(wèn)題作出了詳細(xì)規(guī)定，這也這意味著長(zhǎng)期可調(diào)整費(fèi)率的醫(yī)療險(xiǎn)真正到來(lái)了。

旨在解決長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)缺位問(wèn)題

隨著“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”等產(chǎn)品的普及，消費(fèi)者對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的認(rèn)知大大提高，低保費(fèi)、高保障的“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”產(chǎn)品成為很多消費(fèi)者的選擇，也成為近年來(lái)發(fā)展最快的險(xiǎn)種之一。

數(shù)據(jù)顯示，2019年，醫(yī)療保險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2442億元，同比增長(zhǎng)32%，高于行業(yè)總保費(fèi)增速約20個(gè)百分點(diǎn)，占健康險(xiǎn)總保費(fèi)的34.6%。醫(yī)療保險(xiǎn)作為健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種之一，受到了消費(fèi)者熱烈歡迎和市場(chǎng)廣泛關(guān)注。

只是，從期限來(lái)看，絕大部分為1年期業(yè)務(wù)，長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品較少，不能有效滿足人民群眾長(zhǎng)期健康保障需求。

但保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的意愿不足，原因無(wú)他，在以社保作為主要支付方的醫(yī)療費(fèi)用支付體系下，保險(xiǎn)公司話語(yǔ)權(quán)太弱，難以在醫(yī)療過(guò)程中實(shí)施有效控費(fèi)。

為從根本上解決這些問(wèn)題，2019年11月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《健康保險(xiǎn)管理辦法》，規(guī)定保險(xiǎn)公司可在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，其主要目的是引導(dǎo)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)銷售長(zhǎng)期產(chǎn)品。這一規(guī)定既能有效解決短期醫(yī)療險(xiǎn)無(wú)法續(xù)保（如因產(chǎn)品停售等情況）的問(wèn)題，同時(shí)也符合國(guó)際通行做法。

但在《健康保險(xiǎn)管理辦法》中，關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整的規(guī)定內(nèi)容較少，沒(méi)有明確指出保險(xiǎn)公司可以怎么去進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》中對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的費(fèi)率調(diào)整的規(guī)定。圖片來(lái)源：中國(guó)政府網(wǎng)截圖

基于此，銀保監(jiān)會(huì)在研究借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了《通知》。此舉旨在規(guī)范費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期產(chǎn)品開(kāi)發(fā)銷售行為，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，長(zhǎng)期保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整在我國(guó)尚屬新鮮事物，但從國(guó)際市場(chǎng)來(lái)看已相對(duì)成熟，特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，已成為美國(guó)、英國(guó)、韓國(guó)等多個(gè)國(guó)家或地區(qū)的普遍做法。

自然定價(jià)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)可調(diào)費(fèi)率

對(duì)于長(zhǎng)期保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率如何調(diào)整，《通知》從五大方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定：費(fèi)率可調(diào)產(chǎn)品的范圍、基本要求、產(chǎn)品條款及說(shuō)明書相關(guān)內(nèi)容、信息披露要求、規(guī)范保險(xiǎn)公司銷售行為。

具體來(lái)看，在命名方面，費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱應(yīng)當(dāng)包含“××醫(yī)療保險(xiǎn)（費(fèi)率可調(diào)）”字樣；

在資格方面，保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，僅限于以自然費(fèi)率定價(jià)，且保險(xiǎn)期間超過(guò)一年，或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；

在調(diào)整方式上，長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)以單個(gè)產(chǎn)品為單位進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，首次費(fèi)率調(diào)整時(shí)間應(yīng)當(dāng)不早于產(chǎn)品上市銷售之日起滿3年，每次費(fèi)率調(diào)整的時(shí)間間隔不得短于1年；

在相關(guān)產(chǎn)品的條款中，應(yīng)當(dāng)對(duì)費(fèi)率調(diào)整的相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。這些說(shuō)明包括但不限于：費(fèi)率調(diào)整的具體觸發(fā)條件，包括具體指標(biāo)和調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，首次費(fèi)率調(diào)整的時(shí)間以及后續(xù)費(fèi)率調(diào)整的最短時(shí)間間隔，每次費(fèi)率調(diào)整的上限，每次費(fèi)率調(diào)整的流程，包括公示方式、公示期間等，公司向投保人告知費(fèi)率調(diào)整事項(xiàng)的時(shí)間、方式，以及投保人對(duì)于費(fèi)率調(diào)整的權(quán)利、義務(wù)等。

圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《通知》制定過(guò)程中，銀保監(jiān)會(huì)廣泛征求各方面意見(jiàn)，充分借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，確定了四大原則，分別是鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新、堅(jiān)持市場(chǎng)化導(dǎo)向、強(qiáng)化信息披露、保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

因此，在《通知》中也可以看到這樣的要求——相關(guān)產(chǎn)品如果存在這幾種情形之一的，當(dāng)年度不得上浮費(fèi)率，比如：上一年度該產(chǎn)品賠付率低于85%，且低于行業(yè)費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品平均賠付率10個(gè)百分點(diǎn)及以上；上一年度該產(chǎn)品發(fā)生群訪群訴糾紛等。

有利于長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)健康發(fā)展

《通知》通過(guò)細(xì)化相關(guān)規(guī)定，解決了困擾醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制度障礙，明確傳達(dá)了鼓勵(lì)發(fā)展長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的積極信號(hào)，將有利于促進(jìn)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的健康發(fā)展，更好地保障消費(fèi)者權(quán)益。

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《通知》有利于豐富產(chǎn)品供給，助推醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)健康發(fā)展。通過(guò)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制的引入，保險(xiǎn)公司能夠在一定程度上規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用通脹風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)發(fā)銷售長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的意愿進(jìn)一步增強(qiáng)。同時(shí)，《通知》參考借鑒其他國(guó)家做法，將費(fèi)率調(diào)整的決定權(quán)交由公司，有利于進(jìn)一步激發(fā)市場(chǎng)活力，豐富產(chǎn)品供給。

此外，《通知》的發(fā)布有利于更好地保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。一方面，《通知》對(duì)保險(xiǎn)公司費(fèi)率調(diào)整行為進(jìn)行了規(guī)范，明確規(guī)定了保險(xiǎn)公司費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)履行的信息披露和告知義務(wù)，也強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司不得因單個(gè)被保險(xiǎn)人身體狀況的差異實(shí)行差別化的費(fèi)率調(diào)整政策，有利于防止保險(xiǎn)公司隨意調(diào)費(fèi)、無(wú)依據(jù)調(diào)費(fèi)。另一方面，通過(guò)大力發(fā)展長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，將更好地滿足消費(fèi)者的長(zhǎng)期健康保障需求，有效避免因被保險(xiǎn)人健康狀況變化、或者保險(xiǎn)公司產(chǎn)品停售而無(wú)法續(xù)保的風(fēng)險(xiǎn)，較好解決了消費(fèi)者的后顧之憂。

“相比于均衡保費(fèi)，自然費(fèi)率定價(jià)更符合可調(diào)費(fèi)產(chǎn)品的定價(jià)理念。”有業(yè)內(nèi)人士在跟記者交流時(shí)表示，但是長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的調(diào)費(fèi)監(jiān)管必須匹配必要的行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施，以給予保險(xiǎn)公司定價(jià)的參考，同時(shí)引導(dǎo)行業(yè)的調(diào)費(fèi)行為。

圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)

據(jù)悉，在美國(guó)醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)實(shí)踐中，存在兩種調(diào)費(fèi)思路：一種是在初始定價(jià)時(shí)充分考慮未來(lái)發(fā)生率的惡化，保證在未來(lái)相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)不調(diào)整費(fèi)率，或者盡量延緩調(diào)費(fèi)周期的到來(lái)，但一旦進(jìn)入調(diào)費(fèi)周期，每次調(diào)費(fèi)幅度較大；一種是初始定價(jià)貼近當(dāng)前的最優(yōu)估計(jì)，未來(lái)預(yù)期每年都會(huì)有小幅度調(diào)費(fèi)。

封面圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)